■ 고용창출장려금ㆍ고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정 [별지 제24호 서식]
일․가정양립 환경개선 지원금 지급 신청서
※ 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 14일
※ 소속 근로자가 일 ․ 생활균형을 위해 유연근무를 활용하거나 재택 ․ 원격 ․ 근무혁신 ․ 유연근무 등을 위해 인프라를 구축하는 경우에 사업주를 지원하는 제도입니다.
사업주	대표자 성명	주민등록번호(법인등록번호)
사업자등록번호	상호명(법인명)
기업규모 [ ]우선지원대상기업 [ ]중견기업 [ ]대규모기업
사업장	사업장관리번호	주소	담당자 성명
담당자 전화번호 사무실: 휴대폰:	담당자 FAX번호	담당자 이메일주소
업종명	업종코드
신청자격	신청 근로자는 월 임금이 최저임금액 이상입니다. 예[ ] 아니오[ ]
신청 근로자는 사업주의 배우자 또는 사업주의 직계존비속이 아닙니다. 예[ ] 아니오[ ]
신청 근로자는 유연근무를 활용한 날이 속하는 날의 다음 달부터 12개월 이내 장려금을 신청하였습니다. 예[ ] 아니오[ ]
계획내용	제도 도입·시행일 00년 00월 00일	유연근무 승인 총 인원수 00명 (육아기 00명) 인프라 구축비 승인액 00원
재택 ․ 원격근무, 육아기 시차출퇴근 활용 근로자 명부(아래 표는 예시임)
성명	주민등록번호	유형	신청기간	유연근무 활용일자	활용 총 일수
김00	000000-0000000	재택/원격/육아기 시차	2023.1월	11일, 12일, 13일, 15일, 16일, 19일	6일
재택 ․ 원격근무 활용 육아기 근로자 명부(아래 표는 예시임)
성명	주민등록번호	유형	신청기간	유연근무 활용일자	활용 총 일수
김00	000000-0000000	재택/원격	2023.1월	11일, 12일, 13일, 15일, 16일, 19일	6일
선택근무 활용 근로자 명부(아래 표는 예시임)
성명	주민등록번호	신청기간	1시간 이상 단축일(단축시간)
단축 일자	총 단축시간
김00	000000-0000000	2023.1월	11일, 12일, 13일 15일, 16일, 19일	6시간
선택근무 활용 육아기 근로자 명부(아래 표는 예시임)
성명	주민등록번호	신청기간	1시간 이상 단축일(단축시간)
단축일자	총 단축시간
김00	000000-0000000	2023.1월	11일, 12일, 13일 15일, 16일, 19일	6시간
일․생활균형 인프라 구축비 명세 ([ ]1회차 [ ]2회차)
구분	품명	수량	구매계약일	구매액	지급일자
재택․원격
근무혁신
유연근무
지급계좌	예금주	은행명	계좌번호
위와 같이「고용보험법」제25조 및 같은 법 시행령 제35조,「고용창출장려금·고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정」제19조에 따라 고용안정장려금 지급 심사를 신청합니다. 년 월 일 사업주 또는 대표자: (서명 또는 직인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1.근로계약서 2.월별 임금대장 3.임금지급증빙서류 4. 기계․전자적인 장비로 기록된 실근로시간(연장근로 포함)을 확인할 수 있는 서류 5. 1-4 이외에 고용노동부 장관이 고시에서 정한 서류
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

												(뒤쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사항(주민등록등본, 가족관계증명서(상세))을 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우 신청인 또는 수임자가 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
사업주 또는 대표자									(서명 또는 직인)
접수번호			접수 연월일
공람	담당		팀장			과장		소장			결재 연월일
											. . .
사업주 확인서
ㅇ「부패방지권익위법」제2조제1호 가목에서 다목까지 규정에 따른 국가 ․ 지자체 등 행정기관,「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따라 지정된 공공기관,「지방공기업법」에 따른 지방공기업은 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 4대보험공단에서 발급한 고용보험 업종이「중소기업인력지원특별법 시행령」제2조에서 정한 업종(일반유흥업종:56211,무도유흥주점업:56212, 기타주점업:56219, 기타사행시설관리및운영업:91239, 무도장운영업:91291)에 해당하는 기업은 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ「근로기준법」제43조의2에 따라 신청 시점에 고용노동부 홈페이지에 임금체불 명단으로 공표된 기업의 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ「산업안전보건법」제10조에 따라 중대산업재해 발생 등으로 명단이 공표중인 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 고용보험법 제26조의2 및 고용보험법 시행령 제40조 및 제42조의2에 따라 사업주에게 지원되는 각종 지원금 및 장려금은 중복 지원되지 않습니다. ㅇ 지급대상 근로자를 고용하기 전 3개월부터 고용 후 1년까지(고용기간이 1년 미만인 경우에는 그 고용관계 종료시까지) 고용조정으로 근로자를 이직시킨 사업주는 지원금 신청 대상에서 제외됩니다. ㅇ「고용산재보험료징수법」에 따른 고용보험료나 산재보험료를 체납한 기업의 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 지원금 신청대상 근로자의 승인, 불승인 및 지원액은「고용창출장려금·고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정」에 따라 심사합니다. ㅇ「고용보험법」제35조에 따라 신청서식에 작성한 내용이나 첨부서류에 거짓이나 부정한 방법이 발견될 경우, 이미 지원된 지원금의 반환조치 및 부정수급액의 최고 5배 추가징수, 1년의 범위 내에서 장려금 지급이 제한될 수 있음을 확인합니다. 년 월 일 사업주 또는 대표자: (서명 또는 직인)
작성방법
▢ 사업장 항목 ○ 사업장관리번호: 사업주가 4대보험공단에 고용보험사업장 성립신고를 하여 발급받은 사업장별 고유번호 작성 ○ 주소, 전화번호, FAX번호, 이메일주소: 신청서 심사를 위해 연락(또는 방문)하거나 서류보완 요청 등을 주고 받을 수 있는 주소, 전화번호 등을 작성 ▢ 신청자격 항목 ○ 월 임금이 최저임금액 이상이어야 함 ○ 신청 대상 근로자가 사업주의 배우자 또는 직계존비속이 아니어야 함 ○ 신청 대상 근로자의 지원금 신청일이 유연근무를 활용한 날이 속한 날의 다음달부터 12개월 이내여야 함 ▢ 재택․원격근무, 육아기 시차출퇴근 활용 근로자 명부 항목(육아기 근로자는 별도로 육아기 근로자 명부에 작성함) ○ 재택․원격근무, 육아기 시차출퇴근 활용근로자 명부 * 유형: 재택근무제, 원격근무제, 육아기 시차출퇴근 중 해당하는 제도 명칭 기재 * 신청기간: 지원금은 월 단위로 산정하며, 단위 기간은 매월 1일부터 말일까지로 함 * 유연근무 활용일자: 재택․원격근무, 시차출퇴근을 활용한 날을 기재 * 활용 총일수: 재택․원격근무, 시차출퇴근을 활용한 총 일수를 기재 ▢ 선택근무 활용 근로자 명부 항목(육아기 근로자는 별도로 육아기 근로자 명부에 작성함) ○ 신청기간: 지원금은 월 단위로 산정하며, 단위 기간은 매월 1일부터 말일까지로 함 ○ 1시간 이상 단축일(단축시간): 해당 월의 1시간 이상 단축일의 날짜와 총 단축시간을 기재 * 해당 월의 정산기간을 평균한 1일 소정근로시간과 비교하여 선택근무제를 활용한 1개월간 총 6시간 이상을 단축(단축한 날의 단축시간은 1시간 이상이어야 함)하여야 하며, 이를 준수하지 않을 경우 해당월의 지원금은 발생하지 않음 ▢ 일․생활균형 인프라 구축비 명세 항목 * 재택․원격근무와 근무혁신 우수기업, 유연근무에 해당하는 인프라 구축 품명, 수량, 구매계약을, 실제구매한 금액(VAT제외), 지급일자를 기재 * 1차 지원금(선금)인 경우 1회차에 체크, 1차 지원금(선금)을 지급받고 최종금을 신청하거나 1차 지원금(선금)을 신청하지 않고 최종금을 신청하는 경우는 2회차에 체크 * 1차 지원금(선금)은 사업게획서 승인통보일의 다음달에 승인금액의 1/2 범위 내에서 신청할 수 있으며, 이행보증보험증권을 제출하여야 함(사업주가 1차 지원금을 희망하지 않을 경우 신청하지 않아도 됨) * 2차 지원금(최종금)은 사업주가 인프라 구축을 완료하고, 고용센터의 개선 확인서를 발급받은 날로부터 1개월 이내에 신청하여야 하며, 1차 지원금을 받은 경우 승인금액에서 1차 지원금을 뺀 나머지 금액을 신청하여야 함 ▢ 지급계좌: 예금주가“사업주 또는 상호명(법인명)”과 동일한 은행의 계좌번호 작성
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]