■ 고용창출장려금ㆍ고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정 [별지 제4호 서식]
일․가정 양립 환경개선 참여신청서
※ 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (3쪽 중 1쪽)
접수번호		접수일					처리기간 14일
※ 소속 근로자의 필요에 따라 재택‧원격근무 등 유연근무제를 활용한 우선지원대상기업이나 중견기업의 사업주를 지원하는 제도 입니다.
사업주	대표자 성명			주민등록번호(법인등록번호)
	사업자등록번호			상호명(법인명)
	기업규모 [ ]우선지원대상기업 [ ]중견기업 [ ]대규모기업
사업장	사업장관리번호		주소			담당자 성명
	담당자 전화번호 사무실: 휴대폰:		담당자 FAX번호			담당자 이메일주소
	업종명				업종코드
우대사항	[ ] 정부(자치단체 포함)가 주관하는 각종 우수ㆍ인증기업, 고용노동부장관이 지정하는 강소기업 [ ] 일터혁신컨설팅, 근무혁신 우수기업 또는 일·생활 균형 캠페인 참여 기업 [ ] 공휴일 유급휴일 전환기업 확인서를 받은 기업 [ ] 고용노동부 또는 고용노동청·지청과‘사내하도급 근로자 근로조건 보호 가이드라인’또는‘기간제근로자 고용안정 가이드라인’준수협약 체결 기업
사업계획	유연근무제 유형 [ ]선택근무제, [ ]재택근무제, [ ]원격근무제, [ ]육아기 시차출퇴근제
	육아기 자녀를 둔 근로자의 유연근무제 유형 [ ]선택근무제, [ ]재택근무제, [ ]원격근무제
	인프라 구축 유형 [ ] 재택·원격 인프라 구축, [ ] 근무혁신 인프라 구축, [ ] 유연근무 인프라 구축
	지원필요성 및 지속방안 ※ 유연근무제의 경우, 유연근무제 도입 사유, 활용계획, 기대효과 등 기재 ※ 인프라구축의 경우, 인프라 도입 필요성, 인프라 활용을 통한 재택·원격근무, 선택근무, 시차출퇴근 수행방법 또는 근무혁신 이행계획, 도입효과 등 기재 ※ 필요시 별지에 기재

「고용창출장려금·고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정」제5조제2항에 따라 위와같이 고용안정장려금 사업 참여 계획서를 신고합니다. 년 월 일 신청인: (인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1.사업자등록증 2. 심사우대 입증서류(해당자에 한함) 3 인프라구축 견적서(해당자에 한함)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사항(주민등록등본, 가족관계증명서(상세))을 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우 신청인 또는 수임자가 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
사업주 또는 대표자									(서명 또는 직인)
접수번호				접수 연월일
공람		담당		팀장			과장			소장		결재 연월일
												. . .
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

일․가정 양립 환경개선 사업계획서
※ 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.									(3쪽 중 2쪽)
1. 유연근무제 활용 계획
유형	총참여인원 (육아기 인원)		1주일 소정근로시간	근로시간대		직종 또는 직무		근로시간 관리방법
선택 근무제	00명 (00명)		00시간	통상근로시간 ※(예시) 09:00∼18:00				[ ] 지문인식 [ ] 전자카드 [ ] 그룹웨어 [ ] 모바일앱 [ ] 타임레코드 [ ] 기타( )
				선택근로시간 ※(예시) 표준근로시간: 8시간 정산단위기간: 4주 정산기간 총 근로시간: 160시간 의무근로시간대: 11:00~15:00 선택근로시간대: 출근(07:00~11:00), 퇴근(16:00~20:00)
재택 근무제	00명 (00명)		00시간	통상근로시간 ※(예시) 09:00∼18:00				[ ] 지문인식 [ ] 전자카드 [ ] 그룹웨어 [ ] 모바일앱 [ ] 타임레코드 [ ] 기타( )
				재택근로시간 ※(예시) 재택근무일: 월~수(3일) 근로시간: 09:00~18:00
원격 근무제	00명 (00명)		00시간	통상근로시간 ※(예시) 09:00∼18:00				[ ] 지문인식 [ ] 전자카드 [ ] 그룹웨어 [ ] 모바일앱 [ ] 타임레코드 [ ] 기타( )
				선택근로시간 ※(예시) 원격근무일: 목~금(2일) 근로시간: 09:00~18:00
육아기 시차출퇴근제	00명		00시간	통상근로시간 ※(예시) 09:00∼18:00				[ ] 지문인식 [ ] 전자카드 [ ] 그룹웨어 [ ] 모바일앱 [ ] 타임레코드 [ ] 기타( )
				시차출퇴근 근로시간 ※(예시) 시차출퇴근 근무일: 월, 수, 금(3일) 근로시간: 08:00~17:00
작성방법	참여인원: 유연근무를 활용할 예정인원을 기재하되, 지원인원 한도 범위 내에서 기재 1주일 소정근로시간: 유연근무를 활용할 예정인 근로자의 1주일 소정 근로시간을 기재 근로시간대: 유연근무제 활용 근로자의 근로시간대를 기재하고, 근로시간대가 많은 경우 별지 작성 가능 선택근무제는 근로기준법 제52조 각 호의 사항을 기재 직종 또는 직무: 유연근무를 하게 될 근로자의 담당업무 기재(예: 인사노무, 경리, 영업직, 생산직) 근로시간 관리방법: 유연근무제 활용 근로자의 해당하는 출퇴근시간 관리방법에 해당하는 곳에 √표시
2. 일생활균형 인프라 구축 계획
품명		수량			설비도입 예정일		투자예상액 (견적금액)
합계
작성방법	정보시스템 및 근태관리 시스템: 그룹웨어, ERP, 출․퇴근 기록 등 근태관리 시스템, 기업전용이메일·메신저, 서버, 스토리지 업무용 소프트웨어 등 보안시스템: VPN, 원격접속, 정보유출방지, 자료백업 및 복구, 사용자 인증시스템 등 서비스 사용료: 웹 기반의 ERP, 클라우드 사용료, 재택근무자의 인터넷 사용료 등 최대 3년 약정사용료 작성제외: 일·가정 양립 환경개선 사업 참여 신청서 접수일 이전에 설치가 완료되었거나 설치 중인 인프라는 지원 제외, PC·노트북 등 통신장비, 건물·토지의 구입·임차 비용은 지원 제외
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

	(3쪽 중 3쪽)
사업주 확인서
ㅇ「부패방지권익위법」제2조제1호 가목에서 다목까지 규정에 따른 국가지자체 등 행정기관,「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따라 지정된 공공기관,「지방공기업법」에 따른 지방공기업은 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 4대보험공단에서 발급한 고용보험 업종이「중소기업인력지원특별법 시행령」제2조에서 정한 업종(일반유흥업종:56211,무도유흥주점업:56212, 기타주점업:56219, 기타사행시설관리및운영업:91239, 무도장운영업:91291)에 해당하는 기업은 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 거주(F-2), 영주(F-5), 결혼이민자(F-6)를 제외한 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인은 장려금 지원대상에서 제외됩니다. ㅇ 고용보험에 가입되지 않은 근로자는 장려금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 신청 시점에 고용노동부 홈페이지에「근로기준법」제43조의2에 따라 임금체불 또는「산업안전보건법 제10조에 따라 중대 산업재해 발생 등으로 명단이 공표 중인 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 고용보험법 제26조의2 및 고용보험법 시행령 제40조 및 제42조의2에 따라 사업주에게 지원되는 각종 지원금 및 장려금은 중복 지원되지 않습니다. ㅇ「고용산재보험료징수법」에 따른 고용보험료나 산재보험료를 체납한 기업의 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 지원금 신청대상 근로자의 승인, 불승인 및 지원액은「고용창출장려금·고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정」에 따라 심사합니다. ㅇ「고용보험법」제35조에 따라 신청서식에 작성한 내용이나 첨부서류에 거짓이나 부정한 방법이 발견될 경우, 이미 지원된 지원금의 반환조치 및 부정수급액의 최고 5배 추가징수, 1년의 범위 내에서 장려금 지급이 제한될 수 있음을 확인합니다. 년 월 일 사업주(대표자): (직인)
작성방법
▢ 사업장 항목 ① 사업장관리번호: 사업주가 4대보험공단에 고용보험사업장 성립신고를 하여 발급받은 사업장별 고유번호 작성 ② 주소, 전화번호, FAX번호, 이메일주소: 신청서 심사를 위해 연락(또는 방문)하거나 서류보완 요청 등을 주고 받을 수 있는 주소, 전화번호 등을 작성 ③ 심사우대사항: 아래 해당하는 기업은 3년간 심사점수 5점 가점 - 정부(자치단체 포함)가 주관하는 각종 우수ㆍ인증기업* 등에 선정된 기업, 고용노동부장관이 지정하는 ‘강소기업’ * 고용창출 100대 우수기업, 일자리으뜸기업, 인적자원개발(HRD) 우수기관 인증기업, 산학협력 우수기업, 남녀고용평등 우수기업 등 - 고용노동부장관 또는 지방청ㆍ지청장과 ‘사내하도급 근로자 근로조건 보호 가이드라인’또는‘기간제근로자 고용안정 가이드라인’ 준수협약을 체결한 기업 -‘일터혁신 컨설팅’ 참여기업 -‘차별없는 일터지원단 운영사업’진단 참여 기업 - 근무혁신 우수기업, 일ㆍ생활 균형 캠페인 참여기업 -「관공서 공휴일에 관한 규정」제2조 각 호(1호 제외) 및 제3조에 따른 공휴일을 최소 5일이상 도입하고‘공휴일 유급휴일 전환기업 확인서’를 받은 기업(`21년~`23년) ▢ 사업 계획 항목 - 유연근무제 유형:활용하고자 하는 유연근무제 유형(선택근무제, 재택근무제, 원격근무제, 육아기 시차출퇴근제)을 기재 - 육아기 자녀를 둔 근로자의 유연근무제 유형: 육아기(만 8세 이하 또는 초등학교 2학년 이하) 근로자에 대하여 활용하고자 하는 유연근무제 유형(선택근무제, 재택근무제, 원격근무제)을 기재 - 인프라 구축 유형: 재택ㆍ원격근무를 위한 인프라 구축인 경우 재택․원격 인프라 구축, 근무혁신 우수기업인 경우 근무혁신 인프라 구축, 유연근무(재택․원격근무, 선택근무, 시차출퇴근)를 위한 출퇴근 기록 등 근태관리 시스템 구축인 경우 유연근무 인프라 구축에 기재 - 지원 필요성 및 지속 방안:유연근무제의 경우 유연근무제 도입 사유, 활용계획, 기대효과 등 기재, 인프라 구축의 경우 인프라 도입 필요성, 인프라 활용을 통한 재택ㆍ원격근무 수행 방법 또는 근무혁신 이행계획, 도입효과 등 기재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]